I
Çevrimdışı
Reflü hastalığı mide içeriğinin anti reflü mekanizmanın bozulması ile özofagusa(yemek borusuna) kaçmasıdır .
Reflü normalde fizyolojik bir olaydır, gün içinde özellikle fazla yemeklerden sonra bir çok kez olabilir fakat semptom vermez, mukozal hasar yapmaz.
Reflü hastalığı ise, göğüste yanma semptomları oluşturan ve asit regurjitasyonu ile seyreden klinik tablodur.
Amerikada popülasyonun 44%’ünde ayda en az bir kez pyrozis tarif edilmiştir. Haftada bir kez ise popülasyonun 20%’sinde vardır, ileri yaş gastroözefagual reflü komplikasyonları için önemli bir faktördür.
Düşük yağlı diyet, HPy (+) liği, nedeniyle maksimal asit miktarındaki azlık sonucu asya ülkelerinde prevalansı azdır. Batı ülkelerinde prevalansı yüksektir.
Batı toplumunda mide ca insidansı azalırken reflü hastalığı ve adeno ca insidansı artmaktadır, buda muhtemelen Hpy gastriti ile ilişkilidir. Hpy gastriti antrum ve korpusu tutar, pariatal hücreleri etkiliyerek asit sekresyonunu azaltır, gastrik pH artar ve koruyucu rol oynar.
Klinik bulgular
Pyrosis (yanma) reflü hastalığı nın klasik semptomudur. Özofagus derin tabakasındaki duyu sinirlerinin asit ile stimülasyonu sonucu oluşur. Genellikle yemeklerden sonra görülür, özellikle fazla yemek veya yağlı gıdalar, çukulata ve alkol alımından sonra görülür. Spesifitesi 89%, sensivitesi ise 38%dir. En az haftada iki kez olmalıdır. Pyrozis’in şiddeti ve süresi ile özofagustaki harabiyet korele değildir.
Asit regürjitasyonu ve disfaji: Asit regürjitasyonu özellikle yemekten sonra eforsuz olarak gelişir. Disfaji reflü hastalığı nın 30%’unda vardır. Solid gıdalara karşı progressif disfaji artışı vardır.
reflü hastalığında disfaji nedenleri peptik strüktür, skatzki halkası, ciddi özofageal enflamasyon, peristaltik disfonksiyon, ve barret özofagusunu takiben gelişen özofagus kanseridir.
Diğer semptomlar, ağıza acı su gelmesi, ciddi ülseratif özofajit sonrası gelişen göğüs ağrısı, hıçkırık, bulantı ve kusmadır.
Membran oluşmuş
Özellikle yaşlı hastalar reflü materyalinin asiditesi azalacağından hiç semptom vermezler.
Özofagus dışı semptomlar: Göğüs ağrısı, astım, posterior larenjit, kronik öksürük, rekürrent pnomoni, ve diş çürüklerine neden olabilir.
Göğüs ağrısı: Sıkıştırıcı ve yanıcı tarzdadır, anjina pektorisi taklit eder, substernal lokalizasyonda kola sırta ve çeneye yayılabilir. Yemeklerden ve emosyenel streslerden sonra artar, uykudan uyandırabilir. Treadmill testi reflü hastalığını arttırabilir. Nonkardiyak göğüs ağrılarının 25-50%’sinden GÖR sorumludur.
Pulmoner septomlar: Özellikle bronkodilatatör ve steroide cevap vermeyen astımlılarda GÖRH düşünülmelidir. Astımla birlikte olan reflü hastaların 30%’unda özofagus semptomları görülmeyebilir. Aspirasyon pnomonisi, intersitisiyel pulmoner fibrozis, kronik bronşit, bronşektazi, kistik fibrozis, ani bebek ölümleri sendromu görülebilir.
Kulak burun boğaz semptomları: Horlama, sık boğaz temizleme, boğazda yanma, vokal kordda ülser ve granülomlar, lökoplaki ve karsinom. reflü hastalığı kronik öksürüğün 3’üncü en sık nedenidir.
Reflü hastalığı tedavisi
Amaç hastanın semptomlarını ortadan kaldırmak varsa özofajiti iyileştirmek, komplikasyonları önlemek ve varsa tedavi etmek, relapsları önlemektir.
Hayat tarzı değiştirilir, yatağın başı yükseltilir, sigara ve alkol bırakılır, yağlı gıdalar ve her öğündeki yemek miktarı azaltılır, yatmadan en az 2-3 saat önce yiyecek ve içecek alımı kesilir, şişmanlar zayıflatılır, dar giysi ve korselerden kaçınılmalı ayrıca sakız çiğnenmelidir.
İlaç tedavisi:
Hafif ve seyrek pyrozislilerde H2RA, antiasit ve aljinik asit kombinasyonu (Gaviscon) yeterlidir. Gaviscon gastrik havuzun üzerini örterek mekanik bir bariyer oluşturur. Antiasitler yemekten 1-3 saat sonra ve gece yatarken alınmalıdır. Süt-alkali sendromu (hiperkalsemi, alkalozis, böbrek yetmezliği) ve kontipasyona neden olabilir)
Prokinetik ajanlar:
Kolinerjik agonist (betanekol), dopamin antagonisti (metklorpamid), serotonin reseptör antagonisti kullanılabilir.
H2 reseptör antagonistleri:
Simetidin, ranitidin, famotidin ve nizatidin kullanılır, genellikle gece oluşan asit kaçakları için kullanılır.
Proton pompa inhibitörleri:
Omeprazol, pantaprazol, esomeprazol, ve rabeprazol kullanılır. Bu ilaçlar asit sekresyonunun son ortak yolu olan H, K. ATP enzimini spesifik olarak bloke ederler. H2 RA’leri 8 saat, PPİ’leri 15-21 saat etkilidir. PPİ’lerin kullanımı ile 80% hastada 8 haftada semptomlar düzelir. 40 mgr esomeprazol, omeprazol’a üstün bulunmuştur.
reflü hastalarında LES basıncı düşükse, ciddi özofajit varsa, semptomlar güç kontrol edilirse nüks ederler. İlaç kesildikten sonra 6 ayda 80%’ni nüks eder. Daha az ciddi reflülerde 6 ayda 15-30%’u geri döner. Hafif özofajiti olanlarda H2 reseptör antagonisti+prokinetik ajan yeterlidir. 11 yıla kadar takiplerin yapıldığı bir çalışmada kronik PPİ kullananlarda korpus gastriti, gastrik atrofi (H py enfeksiyonu artar), argyrofil hücre hiperplazisi, campylobacter gastroenteriti ve vit B12 malabsorbsiyonuna yol açtığı gösterilmiştir.
Yaşlılarda ve gebelerde tedavi:
Asit temasına gençlerden daha çok hassastırlar, komplikasyon sıktır bu nedenle daha ciddi asit süpresyonu yapılmalıdır. Böbrek yetmezliğinde H2RA dozu azaltılır. Gebelerde hafif semptomlarda gaviscon, antiasitler ve absorbe olmayan sükralfat kullanılabilir. Yine metklorpamid, PPİ (omeprazol hariç), H2RA’ kategori B sınıfında kullanılabilir.
Astımlılarda reflü hastalığı tedavisi ile ilaç gereksinimi azalır, semptomlar düzelir. PPİ’lerini 2-3 ay çift doz vermelidir. Yine KBB komplikasyonlarında PPİ 3 ay verilmelidir.
Özofagus darlığında: Lümen 13 mm’den daha azsa semptom vardır (disfaji), civalı buji dilatöterleri kullanılır. Komplike olmuş uzun, sıkı ve düzensiz darlıklarda savary buji dilatatörleri veya balon kullanılır.
Medikal tedaviye direnç.
Yeterli dozda PPİ verilmesine rağmen 12 haftada reflüyle ilişkili semptomların devam etmesi yada mukozal lezyonların iyileşmemesi durumunda tedaviye dirençten bahsedilir.
PPİ’lerine direnç en yaygın olarak geceleyin saat 12 ile sabah 06 saatleri arasında görülmektedir. Geceleyin hastaların çoğunda gastrik pH 1 saatten fazla 4’ün altında kalmaktadır ki buna noktürnal asit atağı denir.
Reflü özofajiti olanlarda semptomların kontrol altına alınamama oranı 10-20% bulunmuştur. Bu kişilerde genellikle noktürnal asit atakları vardır.
Baclofen: Gamma-amino bütürik asit (GABA) inhibitörüdür. Geçici aşağı özofagus sifinkteri relaksasyonunu inhibe ederek, reflüyü anlamlı derecede azaltırlar.
Endoskopik tedaviler:
1) Radyofrekans tedavisi (Stretta prosedürü); İğne elektrodları Z hattının 2 cm üzerine yerleştirilir. Tedavinin gayesi RF enerjisiyle kollajen kontraksiyonunu sağlayarak AÖS’ni kuvvetlendirmektir.
Bu tedavi için uygun adaylar.
24 saatlik pH metre ile patolojik reflü tanısı koncak
Semptomlar medikal tedaviye cevap vermicek
İlaç kesilince nüks eden ve Savary-Miller sınıflamasına göre Grade II den daha ağır lezyonu buluncak
Özofagus peristaltizmi normal olcak
LES basıncı 5 mmHg’nın üzerinde olcak
Belirgin hiatal hernisi olmucak
2 cm’den küçük olcak
2)Endoskopik gastroplikasyon tedavisi:
Özel bir endoskopik sistemle Z hattının altına diyafragmatik hiatus civarına 2-3 dikiş atılır.
3) LES bölgesine absorbe olmayan polimer enjeksiyonu
Funda Çatar [Only Registered Users Can See Links. ] sayfasından alınmıştır.
Reflü normalde fizyolojik bir olaydır, gün içinde özellikle fazla yemeklerden sonra bir çok kez olabilir fakat semptom vermez, mukozal hasar yapmaz.
Reflü hastalığı ise, göğüste yanma semptomları oluşturan ve asit regurjitasyonu ile seyreden klinik tablodur.
Amerikada popülasyonun 44%’ünde ayda en az bir kez pyrozis tarif edilmiştir. Haftada bir kez ise popülasyonun 20%’sinde vardır, ileri yaş gastroözefagual reflü komplikasyonları için önemli bir faktördür.
Düşük yağlı diyet, HPy (+) liği, nedeniyle maksimal asit miktarındaki azlık sonucu asya ülkelerinde prevalansı azdır. Batı ülkelerinde prevalansı yüksektir.
Batı toplumunda mide ca insidansı azalırken reflü hastalığı ve adeno ca insidansı artmaktadır, buda muhtemelen Hpy gastriti ile ilişkilidir. Hpy gastriti antrum ve korpusu tutar, pariatal hücreleri etkiliyerek asit sekresyonunu azaltır, gastrik pH artar ve koruyucu rol oynar.
Klinik bulgular
Pyrosis (yanma) reflü hastalığı nın klasik semptomudur. Özofagus derin tabakasındaki duyu sinirlerinin asit ile stimülasyonu sonucu oluşur. Genellikle yemeklerden sonra görülür, özellikle fazla yemek veya yağlı gıdalar, çukulata ve alkol alımından sonra görülür. Spesifitesi 89%, sensivitesi ise 38%dir. En az haftada iki kez olmalıdır. Pyrozis’in şiddeti ve süresi ile özofagustaki harabiyet korele değildir.
Asit regürjitasyonu ve disfaji: Asit regürjitasyonu özellikle yemekten sonra eforsuz olarak gelişir. Disfaji reflü hastalığı nın 30%’unda vardır. Solid gıdalara karşı progressif disfaji artışı vardır.
reflü hastalığında disfaji nedenleri peptik strüktür, skatzki halkası, ciddi özofageal enflamasyon, peristaltik disfonksiyon, ve barret özofagusunu takiben gelişen özofagus kanseridir.
Diğer semptomlar, ağıza acı su gelmesi, ciddi ülseratif özofajit sonrası gelişen göğüs ağrısı, hıçkırık, bulantı ve kusmadır.
Membran oluşmuş
Özellikle yaşlı hastalar reflü materyalinin asiditesi azalacağından hiç semptom vermezler.
Özofagus dışı semptomlar: Göğüs ağrısı, astım, posterior larenjit, kronik öksürük, rekürrent pnomoni, ve diş çürüklerine neden olabilir.
Göğüs ağrısı: Sıkıştırıcı ve yanıcı tarzdadır, anjina pektorisi taklit eder, substernal lokalizasyonda kola sırta ve çeneye yayılabilir. Yemeklerden ve emosyenel streslerden sonra artar, uykudan uyandırabilir. Treadmill testi reflü hastalığını arttırabilir. Nonkardiyak göğüs ağrılarının 25-50%’sinden GÖR sorumludur.
Pulmoner septomlar: Özellikle bronkodilatatör ve steroide cevap vermeyen astımlılarda GÖRH düşünülmelidir. Astımla birlikte olan reflü hastaların 30%’unda özofagus semptomları görülmeyebilir. Aspirasyon pnomonisi, intersitisiyel pulmoner fibrozis, kronik bronşit, bronşektazi, kistik fibrozis, ani bebek ölümleri sendromu görülebilir.
Kulak burun boğaz semptomları: Horlama, sık boğaz temizleme, boğazda yanma, vokal kordda ülser ve granülomlar, lökoplaki ve karsinom. reflü hastalığı kronik öksürüğün 3’üncü en sık nedenidir.
Reflü hastalığı tedavisi
Amaç hastanın semptomlarını ortadan kaldırmak varsa özofajiti iyileştirmek, komplikasyonları önlemek ve varsa tedavi etmek, relapsları önlemektir.
Hayat tarzı değiştirilir, yatağın başı yükseltilir, sigara ve alkol bırakılır, yağlı gıdalar ve her öğündeki yemek miktarı azaltılır, yatmadan en az 2-3 saat önce yiyecek ve içecek alımı kesilir, şişmanlar zayıflatılır, dar giysi ve korselerden kaçınılmalı ayrıca sakız çiğnenmelidir.
İlaç tedavisi:
Hafif ve seyrek pyrozislilerde H2RA, antiasit ve aljinik asit kombinasyonu (Gaviscon) yeterlidir. Gaviscon gastrik havuzun üzerini örterek mekanik bir bariyer oluşturur. Antiasitler yemekten 1-3 saat sonra ve gece yatarken alınmalıdır. Süt-alkali sendromu (hiperkalsemi, alkalozis, böbrek yetmezliği) ve kontipasyona neden olabilir)
Prokinetik ajanlar:
Kolinerjik agonist (betanekol), dopamin antagonisti (metklorpamid), serotonin reseptör antagonisti kullanılabilir.
H2 reseptör antagonistleri:
Simetidin, ranitidin, famotidin ve nizatidin kullanılır, genellikle gece oluşan asit kaçakları için kullanılır.
Proton pompa inhibitörleri:
Omeprazol, pantaprazol, esomeprazol, ve rabeprazol kullanılır. Bu ilaçlar asit sekresyonunun son ortak yolu olan H, K. ATP enzimini spesifik olarak bloke ederler. H2 RA’leri 8 saat, PPİ’leri 15-21 saat etkilidir. PPİ’lerin kullanımı ile 80% hastada 8 haftada semptomlar düzelir. 40 mgr esomeprazol, omeprazol’a üstün bulunmuştur.
reflü hastalarında LES basıncı düşükse, ciddi özofajit varsa, semptomlar güç kontrol edilirse nüks ederler. İlaç kesildikten sonra 6 ayda 80%’ni nüks eder. Daha az ciddi reflülerde 6 ayda 15-30%’u geri döner. Hafif özofajiti olanlarda H2 reseptör antagonisti+prokinetik ajan yeterlidir. 11 yıla kadar takiplerin yapıldığı bir çalışmada kronik PPİ kullananlarda korpus gastriti, gastrik atrofi (H py enfeksiyonu artar), argyrofil hücre hiperplazisi, campylobacter gastroenteriti ve vit B12 malabsorbsiyonuna yol açtığı gösterilmiştir.
Yaşlılarda ve gebelerde tedavi:
Asit temasına gençlerden daha çok hassastırlar, komplikasyon sıktır bu nedenle daha ciddi asit süpresyonu yapılmalıdır. Böbrek yetmezliğinde H2RA dozu azaltılır. Gebelerde hafif semptomlarda gaviscon, antiasitler ve absorbe olmayan sükralfat kullanılabilir. Yine metklorpamid, PPİ (omeprazol hariç), H2RA’ kategori B sınıfında kullanılabilir.
Astımlılarda reflü hastalığı tedavisi ile ilaç gereksinimi azalır, semptomlar düzelir. PPİ’lerini 2-3 ay çift doz vermelidir. Yine KBB komplikasyonlarında PPİ 3 ay verilmelidir.
Özofagus darlığında: Lümen 13 mm’den daha azsa semptom vardır (disfaji), civalı buji dilatöterleri kullanılır. Komplike olmuş uzun, sıkı ve düzensiz darlıklarda savary buji dilatatörleri veya balon kullanılır.
Medikal tedaviye direnç.
Yeterli dozda PPİ verilmesine rağmen 12 haftada reflüyle ilişkili semptomların devam etmesi yada mukozal lezyonların iyileşmemesi durumunda tedaviye dirençten bahsedilir.
PPİ’lerine direnç en yaygın olarak geceleyin saat 12 ile sabah 06 saatleri arasında görülmektedir. Geceleyin hastaların çoğunda gastrik pH 1 saatten fazla 4’ün altında kalmaktadır ki buna noktürnal asit atağı denir.
Reflü özofajiti olanlarda semptomların kontrol altına alınamama oranı 10-20% bulunmuştur. Bu kişilerde genellikle noktürnal asit atakları vardır.
Baclofen: Gamma-amino bütürik asit (GABA) inhibitörüdür. Geçici aşağı özofagus sifinkteri relaksasyonunu inhibe ederek, reflüyü anlamlı derecede azaltırlar.
Endoskopik tedaviler:
1) Radyofrekans tedavisi (Stretta prosedürü); İğne elektrodları Z hattının 2 cm üzerine yerleştirilir. Tedavinin gayesi RF enerjisiyle kollajen kontraksiyonunu sağlayarak AÖS’ni kuvvetlendirmektir.
Bu tedavi için uygun adaylar.
24 saatlik pH metre ile patolojik reflü tanısı koncak
Semptomlar medikal tedaviye cevap vermicek
İlaç kesilince nüks eden ve Savary-Miller sınıflamasına göre Grade II den daha ağır lezyonu buluncak
Özofagus peristaltizmi normal olcak
LES basıncı 5 mmHg’nın üzerinde olcak
Belirgin hiatal hernisi olmucak
2 cm’den küçük olcak
2)Endoskopik gastroplikasyon tedavisi:
Özel bir endoskopik sistemle Z hattının altına diyafragmatik hiatus civarına 2-3 dikiş atılır.
3) LES bölgesine absorbe olmayan polimer enjeksiyonu
Funda Çatar [Only Registered Users Can See Links. ] sayfasından alınmıştır.
